Приложение № 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 № 635
(в ред. Приказа МВД России
от 13.09.2022 № 679)
ФОРМА
Место размещения цветного фото		ГУ МВД РОССИИ ПО Г МОСКВЕ	
		(наименование территориального органа МВД России)	

			
			
(30 мм Х 40мм)			
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении патента
Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности
Фамилия:	И	В	А	Н	О	В																									

Имя:	И	В	А	Н																											

Отчество:	И	В	А	Н	О	В	И	Ч																							
(при наличии)
Сведения об изменении Ф.И.О.:																						
(с указанием причины и даты изменения)

																																			

Гражданство (подданство):	У	З	Б	Е	К	И	С	Т	А	Н														
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

																																			

Место рождения:	У	З	Б	Е	К	И	С	Т	А	Н		Г		Т	А	Ш	К	Е	Н	Т								
(государство, населенный пункт)

Дата рождения:	0	1		0	1		1	9	9	0	Пол:	Х	М		Ж	
(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания:	У	З	Б	Е	К	И	С	Т	А	Н		Т	А	Ш	К	Е	Н	Т		У	Л	

	Н	А	В	О	И		1																												

																																			

Документ, удостоверяющий личность:	П	А	С	П	О	Р	Т												
(вид)

Серия	A	B				№	1	2	3	4	5	6	7						дата выдачи	1	5		0	1		2	0	2	0	
																			(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:	М	В	Д		Р	Е	С	П	У	Б	Л	И	К	И		У	З	Б	Е	К	И	С	Т	А	Н					

Серия и номер миграционной карты:	1	2	3	4	5	6	7	8	9	0				дата выдачи	1	0		0	4		2	0	2	6	
														(число)	(месяц)	(год)	
Цель визита в Российскую Федерацию, указанная в миграционной карте, в соответствии
с абзацем первым пункта 8.3 статьи 13 и абзацем первым пункта 2.1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан
в Российской Федерации» изменена на «работа»:
	да	Х	нет	(нужное отметить	х	или	v	)	

Адрес постановки на учет по месту пребывания:	Г		М	О	С	К	В	А		У	Л		Т	В	Е	

Р	С	К	А	Я		1		К	В		1																								

																																			

Срок постановки на учет 
по месту пребывания:	с	1	1		0	4		2	0	2	6	по	1	1		0	4		2	0	2	7	
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

ИНН (при наличии):	7	7	1	2	3	4	5	6	7	8	9	0							
Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и основ законодательства Российской Федерации:
С	Е	Р	Т	И	Ф	И	К	А	Т		П	О		Р	У	С	С	К	О	М	У		Я	З	Ы	К	У								

																																			
(вид)
Серия	R	U				№	0	0	0	1	2	3	4	5	6	7			дата выдачи	2	0		0	4		2	0	2	6	
																			(число)	(месяц)	(год)	

Трудовая деятельность планируется у:	(нужное отметить	х	или	v	):	

Х	юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан
в Российской Федерации»)	

	физического лица – гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3 
Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан
в Российской Федерации»)	

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности:
В	О	Д	И	Т	Е	Л	Ь		А	В	Т	О	М	О	Б	И	Л	Я															

																																	
Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:
до	1	1		0	4		2	0	2	7	
(число)	(месяц)	(год)	
Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента
для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской Федерации):
Патент выдан:																										
(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

																																	

Патент: серия							№																

Бланк патента: серия							№																

Срок действия:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

Контактный телефон:	7	9	1	6	1	2	3	4	5	6	7												

Заявление подается:	(нужное отметить	х	или	v	):	

Х	лично		через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию	
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может
повлечь за собой отказ в выдаче патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.
		15.05.2026	
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного
лица, принявшего документы)		(подпись)	
Решение об оформлении патента принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного
лица, принявшего решение об оформлении патента)		(подпись)		(дата)